微信扫一扫：分享
中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确要求“加快完善异地就医直接结算服务”。党的二十大报告进一步强调要“落实异地就医结算”。国家局成立后，一直把异地就医工作作为医保的重点难点强力推进。2023年6月，国家局还专门启动全国异地就医直接结算政策集中宣传月活动。
此次《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》中推出的16项便民措施，有一半是涉及异地就医备案和结算的服务，可见做好异地就医服务在医保当前工作中的重要性，同时也反映了异地就医工作的难度。当前，异地就医直接结算已成为打破医疗服务供给区域垄断、提高医疗资源使用效率的重要举措，有力推动了医保公共服务均等化，极大满足了民生之需。但是，异地就医直接结算工作在取得显著成效的同时，仍存在着一些问题和矛盾，需要进一步解决和完善。
一、目录不统一导致的待遇差影响跨省异地就医直接结算率进一步提升
跨省异地就医直接结算执行的是“参保地政策、就医地目录”，即参保人享受就医地规定的药品、服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，享受参保地规定的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。目前，全国已经统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，但其他目录各地仍存在一定差异。这就导致同一笔医疗费用，因使用的服务项目和医用耗材目录不同，造成参保人在异地就医机构直接结算与回参保地线下报销存在待遇差，即先垫资再回参保地线下报销可能会有更高的待遇享受，使得参保人主动追求自费垫资再回参保地报销的行为增加，从而一定程度上影响了异地就医直接结算率的提升。
有几点思考可以分享：一是国家层面可以探索建立异地就医目录互认区域，比如在长三角、京津冀等参保人员流动较多、异地就医区域建设基础较好的地区，试行就医地、参保地医保目录互认。二是加快服务项目和医用耗材目录的全国统一。三是逐步提高统筹层次，加快推进医保省级统筹。
二、门诊慢特病直接结算病种不统一影响跨省异地就医直接结算率进一步提升
目前多数统筹区针对参保人员常见病、多发病等设置普通门诊和门诊慢特病两种待遇保障模式，被纳入门诊慢特病的待遇保障力度更大，报销比例更高。2022年底，全国实现了高血压、糖尿病、透析、恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关费用跨省直接结算。但由于各省门诊慢特病病种目录不同、疾病诊断标准不同、报销范围不同，导致参保人除了5个门诊慢特病外，在跨省异地就医时无法便捷地享受其他慢特病的直接结算。以浙江为例，2019年5月，在职工已经实现门诊慢特病医疗保障的基础上，浙江省出台了《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》，建立了全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度。2022年浙江省又统一规范了全省职工及居民共89个慢特病细分病种名称和编码，通过疾病诊断与病种映射实现门诊慢特病省内异地就医联网结算全覆盖，有效提升了浙江省门诊慢特病省内异地就医直接结算的便捷高效。
2022年，浙江作为参保地，赴外省门诊慢特病结算病种大类为11类，涉及病种数量为14种，除国家规定的5大类病种外，还有结核病、冠心病、结缔组织病、病毒性肝炎、脑卒中、抗凝治疗等6个病种。浙江作为就医地，赴浙门诊慢特病跨省直接结算的病种大类共有31类，涉及病种63种,除国家规定的5大类病种外，还有冠心病、结缔组织病、癫痫等。从浙江结算情况看，只要参保地有备案且做好相应门诊慢特病待遇配置，除国家规定的5个门诊慢特病外，其他病种也是可以结算的。
根据实践经验，可以考虑在国家层面进行细化：一是在5个门诊慢特病跨省直接结算的基础上，视情扩大门诊慢特病直接结算病种范围，以更高标准推进异地就医直接结算工作，切实提升群众对异地就医服务的获得感和满意度。二是对门诊慢特病病种名称、对应的疾病和编码、报销范围进行统一规范。三是全面落实医疗保障信息业务编码，规定就医地须准确上传疾病诊断和费用明细，同时要求参保地做好门诊或门诊慢特病待遇配置，打通异地就医结算“最后一公里”。
三、跨省协调联动和考评机制不完善导致跨省异地就医直接结算率不足
目前，就医地部分医疗机构，特别是经济发达地区的大医院对外地参保人异地就医服务意识还有待进一步提升。参保人异地就医直接结算中遇到相应问题，如果稍有协调困难，某些大医院就简单化处理，让参保人先自费垫资再回参保地报销。加之各省协调异地就医故障的渠道还不够畅通，虽然国家已经对跨省住院费用直接结算率做了相应要求，但对就医地的约束还不够完善。
建议国家医保信息平台能够统一取数口径，让系统自动生成就医地异地就医直接结算相关情况，各省可以通过国家医保信息平台就医子系统相关模块自助查询各自省级、市级或异地定点医疗机构异地就医直接结算情况，国家层面对异地就医直接结算率定期实行调度通报。通过信息化手段，加强对就医地的规范管理，促进异地就医的经办工作加速，进一步提升跨省异地就医直接结算率，让参保人更好享受异地就医政策带来的红利。
京公网安备 11010802036726号
