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在国家医保局举行的下半年例行发布会上，很大的篇幅留给了“监管”上，而“大数据监管”成了医疗机构不得不关注的重点。
医保基金监管“一张网”即将实现统筹地区全覆盖。
近日，国家医保局发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(简称《通知》)，明确了两个目标：到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。
从意义上看，全面建立智能监控制度有利于加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。从必要性上看，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。
2019年，全国32个城市开展了智能审核和监控示范点建设，医保智能监管就成了大势所趋。陕西省政府新闻办公室在近日召开的新闻发布会上表示，从去年医保信息平台智能监管子系统上线运行以来，通过智能审核拒付和追缴的违规基金累计达1.38亿元。
如今，智能监管子系统的全面上线将对医疗机构产生哪些影响?智能监管子系统会与医保飞检一道打出怎样的“组合拳”?
智能监控系统下，医院可先“自查自纠”
为了实现全国智能监控“一张网”，国家医保局在出台此次《通知》之前，已经对监控知识库、规则库(以下简称“两库”)制定了1.0版的框架体系，旨在保障智能监管子系统的应用成效。但《通知》解读中亦提到，日常调研发现各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版“两库”落地应用进展不一。
据多次参与国家飞检工作的专业人士玄明(化名)介绍，每个地区落地应用进展不一主要基于两个原因：一是国家医保局将“两库”落地的要求下放至各省份，这需要每个省份自行确定智能监管系统的提供商，这需要一个过程;二是在国家统一“两库”之前，很多省市已经自行开展了一些智能监管的探索工作，新老系统的切换与功能对接都需要时间。
国家医保局在《通知》提到，要实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。
具体如何理解事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控?
以医保基金审核结算为中心节点，事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒;事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构会对“明确违规”费用直接拒付;事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，对发现的违法违规费用予以追回。
玄明认为，医保基金监管子系统上线后，原有的以事后监管为主的方式逐渐的会前移到事前和事中。
“医疗机构如果在事前触发了某些规则，会被系统直接拦截。如果违规发生在事中预结算阶段，智能监管系统可以起到提醒的作用。”玄明还提到，很多已上线的智能审核规则都是公开的，医疗机构根据监管规则，可提前进行医疗行为的管控，以及落实一些整改工作。这样的“提前整改”也有助于将医保基金的损失降到最小。
在玄明看来，智能监管平台上线其实对医院的医保管理提出了更高的要求。医院可以根据智能监管平台提示的问题规则进行梳理，并向临床进行宣导，这样的话就可以从源头上避免违规行为的发生。
安装智能监控系统，不意味着医保现场检查频次的减少
当前，飞行检查在国内逐渐常态化，且已然成为了医保基金监管的一把利剑，其与智能监管系统会形成怎样的“配合”?
玄明指出，飞行检查和医保智能监控都是自上而下的管理，前者是短平快的，后者是持续性的。据玄明介绍，飞行检查可以通过很短的时间对每一个地区的医疗保障基金使用情况进行全面的检，检查结果大致分为三类：
第一类是规则较为明确、结果较为精准的筛查。这种筛查可以直接通过大数据的方式进行。
第二类是需要依赖于一些病例中的病史资料，以及一些检验、检查的结果的检查。这需要确定一个定性的规则，比如确认哪些医疗行为属于疑似违规，且违规的可能性比较大。
最后一类属于可讨论的合理性范畴。比如不合理的住院、检查、治疗等等，这类检查结果的最终确认高度依赖病史资料和患者的个体差异。当结果落在这个范围内，医保部门会进行有效的提醒，对医疗机构起到督促的作用。
而无论是上述哪一种情况，都可以通过智能监管系统将它融入到医疗机构自身的医保管理和医保部门的基金监管过程中。
智能监管系统上线以后，一些可以通过确定性规则进行筛查的，就无需派驻人力去做重复性的劳动，这能在一定程度上减少医保基金现场检查的工作量，但玄明也同时表示，这并不意味着现场检查频次的减少。
“智能系统提醒违规之后，医疗机构可以根据‘两库’中一些定量的规则进行快速整改和调整，这些规则可能会被慢慢废除掉，因此，医保部门需要不断提完善现有规则。而新规则的制订依赖于对现场检查发现的具体问题进行有效梳理。”
医保部门和医疗机构建立协商反馈机制
今年6月，国家医保局发布了《2022年度医保基金飞行检查情况》，包含三级公立、三级民营以及二级以下民营的48家被抽检的定点医疗机构“无一幸免”，存在的问题主要集中在重复收费、超标准收费、分解项目收费等。
但据一位三甲医院管理者反馈，很多公立医院并非故意违规，而是目前医院的医疗服务项目众多，套用12版的医疗服务价格项目规范不完全适配，价格项目规范中存在内涵不清晰甚至歧义的地带。
玄明也表示，根据目前智能监管系统的实际运行情况，系统中的确存在一些规则还并不十分精准的情况。但如果放任医疗机构对所有疑似违规数据进行申诉的话，会给医保部门和医疗机构带来相当大的工作量。
“拿我们当地的一家三级医院来说，智能监管系统每月审出来的疑似违规数据就有1万多条，对于这1万条的数据，医保部门要先初审一遍，医疗机构申诉一遍，医保部分再复审一遍，之后再重审一遍。相当于医疗机构将这1万条数据过1遍，医保部门要过3遍。”
《通知》要求，各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。
玄明表示，目前智能审核的规则，大致可以分为国家层面的和省一级层面的，也就是说，一部分规则是全国通用的，有一部分规则只是在省一级层面通用。可能会存在一个政策不一的情况，那这个规则就可能存在争议。这就要求医保部门和医疗机构之间需要建立协商反馈机制，更好沟通，解除在检查过程中产生的争议。
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